Брюшной тиф

Брюшной тиф (Typhus abdominalis) – острая кишечная инфекция, вызываемая сальмонеллой брюшного тифа, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией с развитием тифозного статуса, кожными высыпаниями, поражением лимфатической системы тонкой кишки.
Исторические факты
Ч. т. вызывает сальмонеллы, которую открыл Эберт 1880. Болезнь существует издавна, но в отдельную нозологическую единицу была выделена только в 1920 году. Контактные заболевания Ч. т. в Украине постоянно оказывались в форме спорадических случаев. Больших взрывов они не давали, а водные и продовольствие. эпидемии были всегда значительны. В 19 в. статистики инфекционных заболеваний в Украине не было, но известно, что эпидемии Ч. т. на ее территории возникали и проходили параллельно с эпидемиями сыпного тифа, то есть в зависимости от голода, войн, революций, соц. нищеты. Крупные эпидемии Ч. т. были в Украине наприкин. первой мировой войны и получили наибольшее распространение во времена гражданской войны 1920 г., когда число больных доходило до 63 на 10 000 меш. Особенно высока захворювальнисть была среди красноармейцев (до 11%). Того же года была введена массовая вакцинация против Ч. т. в Красной армии и частично среди гражданского населения. Это позволило снизить заболеваемость среди красноармейцев за один год до 6,79%. Начиная с 1922 г., число заболеваний Ч. т. пошло на снижение, однако оставалось на достаточно высоком уровне: 1924 в Украине показатели заболеваний составили 14,3 на 10000 меш, 1925 – 12,3, 1926 – 8,4. Показатели заболеваний в г. были значительно выше, чем в с. Мужчины болели несколько чаще, чем женщины. По возрасту чаще болела группа лиц 15 – 19 pp, а в старших и младших группах наблюдалось постепенное снижение заболеваний мере удаления от этой возрастной группы.
Смертность от Ч. т. по 79 г. Украина с общим населением 3460000 человек, составила на 100 000 населения в 1925 – 16,9, в 1926 – 15,3. По крупнейшим г. Украина она распределялась следующим образом (на 100 000 меш): Харьков – 1925 – 31,4, 1926 – 18,1; Днепропетровское – соответственно 19,0% и 22,3; Киев – 14,0 и 8,5, Полтава – 11,0 и 12,0; Одесса – 5,1 и 7,0. В Западной Украине (Львов с окрестностями) эти показатели колебались от 3,1 до 8,0 на 100 000 меш. Наибольшая смертность наблюдалась среди больных Ч. т. у лиц более 50 г. (до 25%), наименьшая – у детей от 1 до 14 лет (5%). Возрастная группа от 15 до 49 г. давала смертность от 7 до 9%. Среди мужчин смертность была несколько выше, чем среди женщин. В 1930-х pp. Ч. т. был эндемический по всей Украине. Крупных эпидемий не было, но спорадические заболевания наблюдались всегда. В отдельных с. и небольших г. иногда возникали эпидемические взрывы, значительно чаще времен Второй Мировой войны. Теперь Ч. т. в Украину еще случается в спорадической форме.
Этиология
Возбудитель – Salmonella enterica серовар Typhi из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, палочка, которая производит эндотоксин, патогенный только для человека. Не производит споры.
Бактерии брюшного тифа довольно устойчивы к внешней среде: в пресной воде водоемов они хранятся до месяца, на овощах и фруктах – до 10 суток, в молочных продуктах могут размножаться и накапливаться.
Под влиянием 3% раствора хлорамина, 5% раствора карболовой кислоты, сулемы (1:1000), 95% этилового спирта они погибают через несколько минут.
Эпидемиология
Поширеннисть брюшного тифа в мире
? пояс тифа
? эпидемические зоны
? спорадические случаи Резервуар и источник возбудителя: больной человек или носитель.
Наибольшее выделение возбудителя с фекалиями наблюдается в течение 1-5-й недели заболевания с максимумом на 3-й неделе, с мочой – в течение 2-4-х недель. Выделение возбудителей может длиться несколько лет у хронических носителей инфекции. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Путь – преимущественно водный, возможны пищевой и бытовой.
Основные эпидемиологические признаки.
Заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучным водоснабжением и канализацией. Характерна летне-осенняя сезонность.
Патогенез
Проникнув через рот в пищеварительную, возбудитель внедряется в лимфатические образования стенки нижнего отдела тонких кишок, вызывая их набухание с последующим образованием на их месте достаточно глубоких язв. Бактерии брюшного тифа проникают в кровоток и циркулируют в крови до окончания лихорадки. Вследствие бактериемии возбудитель попадает в разные органы и ткани; под влиянием его эндотоксинов поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы.
1 фаза
Бактериемия – 1 неделя
S. typhi сначала попадает фекально оральным путем в пищеварительный тракт. Микрокапсулы крепится к слизистой оболочки (tunica mucosa) кишечника. Проникают в подслизистую выстилку (tela submucosa), к размещенным там же лимфатических узелков (noduli lymphatici agraegati) – Пиерових бляшек. Макрофаги которых фагоцитируют бактерий, но благодаря Vi-антигена (антифагоцитарному) бактерии остаются живы, размножаются и с током лимфы через грудной проток (ductus thoracicus) попадают в кровь.
2 фаза
Паренхиматозная фаза – 2-3 недели
Возбудитель попадает в паренхиматозные органы (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка, печень), поражающие их.
3 фаза
– 3-4 недели
Симптомы
Инкубационный период в среднем 10-14 дней. Начало болезни в большинстве случаев постепенное, но у некоторых больных может быть острым. При постепенном начале болезни появляются общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, ухудшается сон. Этот продромальный период длится 1-2 дня. Затем температура тела постепенно увеличивается до 38,5-39,5 ° C до 5-7-го дня болезни. На этом уровне температура сохраняется в течение 2-3-х недель, а при отсутствии лечения и дольше. Температурная кривая часто приобретает волнообразный характер.
При осмотре больного 3-4-й день болезни наблюдается бледность лица, безразличие к окружающему, адинамия. Кожа бледная, сухая, горячая на ощупь. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. Пульс частый, но число ударов его отстает от уровня температуры – относительная брадикардия. Тоны сердца приглушены; АО начинает снижаться.
В первые 6-8 дней болезни язык утолщен, набухший, на спинке обложен грязновато-белым налетом, по краям и с кончика – чистый; по боковой поверхности на языке заметны отпечатки зубов. В дальнейшем, особенно при тяжелой форме болезни, налет становится коричневым, появляются глубокие трещины. Живот значительно вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется урчання газов в слепой и восходящей кишке. Стул задерживается. С 4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка.
С 8-10-го дня болезни на коже живота (реже на груди) появляются розовые круглые пятна (розеолы), 3-4 мм в диаметре, которые исчезают на дисплей при нажатии на них или растяжении кожи. Число розеол небольшое: от 2 до 7-8.
Постепенно нарастает головная боль и бессонница.
Картина крови с 5-6-го дня болезни отмечается лейкопения, нейтропения, анэозинофилией, преобладанием в формуле лимфоцитов, увеличенным СОЭ до 20-25 мм / ч.
При отсутствии надлежащего лечения на 3-й неделе от начала заболевания возможны различные осложнения (кишечные кровотечения, перфорации язвы в стенке нижнего отдела тонкой кишки). После 4-й недели болезни температура тела характеризуется большими суточными колебаниями, а затем приходит в норму; исчезают и другие симптомы, начинается период выздоровления.
В 6-8% больных развиваются рецидивы, в 8-10% становятся хроническими носителями бактерий. Протекания рецидива соответствует клиническим симптомам острого периода болезни, но может быть и более легким. Рецидив развивается на 6-7-й день после установления нормальной температуры у тех, кого лечили антибиотиками (левомицетином) – на 18-22-й д ень после окончания лихорадки.
Диагностика
Лабораторная диагностика прежде всего заключается в бактериологическом исследовании крови, кала, мочи, желчи. Метод гемокультуры можно использовать с первых дней заболевания и до конца лихорадочного периода, желательно до начала лечения. Для этого 5-10 мл крови из локтевой вены у постели больного засевают на 20% желчный бульон или среду Рапопорта, мясопептонный бульон с 1% глюкозы, или даже в стерильную дистиллированную или водопроводную воду. Объем среды – 50-100 мл. Кал, мочу, дуоденальное содержимое исследуют с 2-й недели от начала заболевания, засевая на среды Плоскирева, Левина, Мюллера и др. Предварительный результат этих исследований получают через 2 дня, окончательный – через 4 дня.
Для выявления брюшной тифозной палочки в фекалиях, моче, дуоденальном содержимом используют РИФ с меченными сыворотками к О-и Vi-антигенам. Предварительный ответ может быть получен в течение 1 ч, окончательный – через 5-20 ч.
Из серологических методов используют РА (Видаля) и РПГА с цистеином. Реакцию Видаля ставят с Н-и О-антигенами с 7-9-го дня заболевания повторяют на 3-4-й неделе для определения титра нарастания (от 1:200 до 1:400-1:800-1:1600). Последнее имеет значение для исключения положительного результата реакции, который может быть обусловлен предшествовавшей иммунизации против брюшного тифа. Ответ может быть получен через 18-20 ч. При постановке РПГА учет результатов проводят после инкубирования пластин при 37 ° С в течение 1,5-2 ч и повторно – через 24 ч пребывания при комнатной температуре. Положительный считается реакция в титре 1:40 и выше.
Осложнения
Ранние: психоз, кишечное кровотечение, перфорация кишечника. Поздние: миокардит, пиелонефрит, пневмония
Лечение
Все больные с подозрением на брюшной тиф и паратиф подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Комплекс мероприятий включает строгое соблюдение постельного режима, диеты, назначение антибиотиков – левомицетина, рифампицина или ампициллина, патогенетических средств в зависимости от тяжести течения болезни и наличия осложнений.
Реконвалесцентов выписывают из стационара на 21-й день температуре после клинического выздоровления и получения отрицательных бактериологических анализов кала и мочи, совершенных на 5-й и 10-й дни температуре. Лиц, не получавших антибиотики, можно выписать из стационара раньше – на 14-й день нормальной температуры, если бактериологические анализы отрицательные.
Лица, переболевшие брюшным тифом и паратифы А и В, подлежат диспансерному наблюдению в Кизи течение 3 мес. Они должны находиться 2 года на учете в санэпидстанции. В первый месяц реконвалесцентам измеряют температуру 1 раз в неделю, далее – 1 раз в 2 нед. Под конец 3-го месяца проводят бактериологическое исследование кала, мочи, желчи. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния проводят клиническое и лабораторное обследование (общий анализ крови, посевы на гемо-, копры-и уринокультуры).
Работников пищевых и приравниваемых к ним предприятий течение 1-го месяца диспансерного наблюдения к работе не допускают. За это время у них пять раз исследуют кал и мочу. Если результаты бактериологических исследований отрицательные, то их допускают к основной работе, но в последующие 3 мес. ежемесячно делают посевы кала и мочи, в конце 3-го месяца – желчи. Если было выделено возбудителя, то реконвалесцента переводят на другую работу, не связанную с пищевыми продуктами и непосредственным обслуживанием людей. Через 3 мес после выздоровления у них повторно, пятиразовое, с интервалом 1-2 дня исследуют кал и мочу и однократно желчь, при отрицательных результатах их допускают к основной работе. Течение 2 лет ежеквартально обязательно бактериологически исследуют кал и мочу. В последующие годы трудовой деятельности ежегодно дважды проводят исследование кала и мочи. Человек, у которых при любом из обследований, проведенных через 3 мес после выздоровления, хотя бы однократно был выделен возбудителя брюшного тифа или паратифа, считают хроническими бактерионосителями, не допускают к работе, и они должны изменить профессию.
Перед снятием с учета (кроме лиц декретированной группы) во всех лиц, переболевших ставят реакцию Vi – гемагглютинации. При положительной серологической реакции в не-привитых (в разведении 1: 40 и более) проводят пятикратное исследование кала и мочи.
Для лечения тифопаратифоз-ных инфекций используют хлорамфеникол и другие антибиотики, действующие на грамотрицательные бактерии.
Профилактика

неспецифическая (при всех инфекциях)
специфическая (при тифо-паратифозных заболеваниях):


а) химическое вакцина (моновалентная – S.typhi)
б) поливалентная адсорбированная – TABte
в) специфический бактериофаг (брюшной тиф)

Хорошие результаты наблюдаются при использовании вакцины, содержащей Vi-антиген S. typhi.
Обследованию на тифо-паратиф подлежат все больные с лихорадкой, которая длится 5 дней и более. им делают однократное исследование на гемокультуру, а при сохранении лихорадки свыше 10 дней ставят реакцию агглютинации Видаля или РНГА. С целью активного выявления бактерионосителей обследуют всех, кто поступает на работу на пищевые и приравниваемые к ним предприятия, а также лиц, которые общались с больным в эпидемическом очаге. Обследованию подлежат также лица с впервые установленным хроническим заболеванием печени, желче-и мочевыводящих путей. После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемиологическое обследование.
В течение 21 дня в очаге брюшного тифа (при паратифах-в течение 14 дней) осуществляют медицинское наблюдение за лицами, которые контактировали с больным: проводят термометрию, одноразовое бактериологическое исследование кала и мочи, ставят реакцию Vi-гемагглютинации с сывороткой крови, а при наличии в анамнезе брюшного тифа и паратифа, хронических заболеваний мочевых и желчных путей, длительных лихорадочных Афаниме осуществляют двукратное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное – дуоденального содержимого. Контактные лица подлежат трехкратном фагуванню брюшнотифозных бактериофагом по 3 таблетки с 3-дневным интервалом. Повышение температуры у контактных лиц, подозрение относительно начала заболевания брюшным тифом диктуют немедленную госпитализацию их и обследование в условиях стационара. Профилактические прививки проводят по эпидемическим показаниям химической сорбированной брюшнотифозной моно-вакциной. Для прививок детей используют спиртовую вакцину, обогащенную Vi-антигеном.
В профилактике брюшного тифа важное место занимают санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на улучшение обеспечения населения доброкачественной питьевой водой, очистка населенных пунктов, обезвреживание сточных вод, контроль за объектами общественного питания и торговлей пищевыми продуктами.
Интересные факты
Находка останков Миртиды позволила ученым установить, что первая в истории человечества эпидемия, чей факт был научно доказан, вспыхнула 430 до н. е. в Древних Афинах после массового заболевания брюшным тифом. Эта эпидемия протяжении 4 лет уничтожила около трех населения города и стала одной из причин поражения государства в Пелопоннесской войне. 2010 года в Интернете стартовал проект myrtis.gr, на котором размещено обращение Миртиды 15 языках, в котором она призывает мир объединить усилия в борьбе с брюшным тифом и не допустить новые смерти, которые можно и нужно предотвратить.