Холера

Холера (от chole – желчь и rheo – теку) – инфекционное заболевание, вызванное холерный вибрион, их токсинами, которые проникают через рот в пищеварительный тракт здорового восприимчивой человека, сопровождаемое обезвоживанием организма. Болезнь сопровождается повышенной проницаемостью клеточных мембран эпителия слизистой оболочки тонких кишок для воды и минеральных солей, протекает при обильном выделении их из организма с очень жидкими испражнениями, а также рвотными массами, характеризуется обезвоживанием, расстройствами водно-электролитного баланса, гемодинамики и функции почек. При неблагоприятных условиях холера быстро приобретает характер эпидемии или даже пандемии, т.е. охватывает многие страны, а со временем может достигать мирового распространения. Нобелевский лауреат по медицине Роберт Кох В настоящее время доказано, что холера может вызываться холерными вибрионами следующих биотипов: По своему строению вибрионы обоих типов совершенно одинаковы, но обладают различной способностью лизируватися бактериофагами. Вибрионы данных биотипов грамотрицательные палочки, представляющих слегка изогнутые или комкоподибни бактерии цилиндрической формы, имеющие на одном из своих концов жгутик и вследствие этого осуществляют очень активные поступательные движения. Тело микроба содержит соматический О-антиген, а жгутик – Н-антиген. Холерные вибрионы хорошо растут на искусственных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Классический вибрион и вибрион Эль-Тор разделяют на два сирологичних типа: Огава и Инаба. Холерные вибрионы образуют токсины трех типов, среди которых наибольшее значение в патогенезе имеет холероген. Действительные холерные вибрионы агглютинирующим О-сывороткой. Щелочная реакция среды, в которой находятся холерные вибрионы, способствует их существованию и размножению. В кислотной среде вибрионы быстро погибают. Дезинфицирующие вещества действуют на них губительно. При определенных условиях во внешней среде они длительное время сохраняют свою жизнеспособность, например, если они находятся в воде. Однако холерные вибрионы легко гибнут под действием высокой температуры и прямых солнечных лучей. Распространение холеры в мире на современном этапе: Ячейки эпидемий Спорадические вспышки эпидемий Источником инфекции является больной холерой и бациллоносители. Xолера распространяется через непосредственный контакт с больными, через воду и пищевые продукты. В ее распространении большую роль играют мухи. Инкубационный период длится от 1 до 6 суток. При тяжелых эпидемиях течение первых 2 дней заболевания умирает около больных. Роль основных источников инфекции при заболеваниях холерой играют больные, находящиеся в остром периоде проявления этой инфекции, особенно лица, страдающие алгидною форме, а также реконвалисценты в первые 4-5 дней после затухания основных симптомов заболевания. Больные алгидною формой холеры выделяют из жидкими испражнениями и рвотными массами (в обоих случаях – типа рисового отвара) огромное количество вибрионов. У больных стертыми, атипичными клиническими формами, а также у лиц, находившихся в контакте с больными и стали временными (транзиторными) носителями, холерные вибрионы выделяются в значительно меньших количествах, чем при алгидний форме холеры, хотя и эти лица имеют определенное эпидемиологическое значение. Вибриононосиння может продолжаться до 1-1,5 месяца и даже значительно больше. Необходимо тщательно выявлять все случаи заболевания холерой, вовремя изолировать больных, проводя полный комплекс противоэпидемических мероприятий, а в инфекционных больницах, куда они госпитализированы, делать надежную дезинфекцию их выделений перед спуском в общую канализацию. При появлении случаев заболевания холерой в данном населенном пункте создаются чрезвычайные противоэпидемические комиссии и штаб эпидемического очага, наделенные соответствующими полномочиями и координирующие всю работу по борьбе с распространением инфекции. Выявленных больных с клинически выраженными формами холеры помещают в инфекционный (холерный) госпиталь, который должен обслуживать хорошо подготовленный медицинский персонал. Выздоравливающих после перенесенной холеры следует размещать отдельно от больных, находящихся в остром периоде заболевания. Для выявления больных холерой среди лиц, имеющих клинические признаки, вызывающие той или иной степени подозрения на возможность их заболевания холерой, служат «провизорное» специальные изоляторы или госпитале, что дает возможность не только вовремя выявить больных холерой, но и приступить к их возможно более раннего лечения на месте или с переводом в инфекционного госпиталя. Система «провизорных» госпиталей позволяет не только вести клиническое наблюдение за лицами, находившимися в очаге инфекции, но также проводить их тщательное бактериологическое обследование, выявляя тем самым даже наиболее стертые формы болезни и вибриононосиння. Режим работы в «провизорных» госпиталях такой же, как и в холерных. В очагах, где выявлены случаи заболевания холерой, необходимо проводить наблюдения за практически здоровыми лицами, в той или иной степени подвергались опасности заражения. Таких лиц помещают на 6 дней в обсерватор для клинического и бактериологического наблюдения, соответствующей максимальной длительности инкубационного периода холеры. По истечении этого срока при отсутствии клинических симптомов кишечного заболевания, а также с получением повторных отрицательных результатов посева испражнений лиц, оставшихся здоровыми, выписывают из обсерватора. Заражение холерой происходит в результате проникновения холерных вибрионов через рот преимущественно с инфицированной непрокипьяченою или нехлорированной водой или через грязные руки при загрязнении их фекалиями, которые содержат живых вибрионов. Значительно меньшую роль в распространении холеры играют загрязненные этими фекалиями молоко и другие пищевые продукты. Имеют и такие факторы, как сезон года (июль-сентябрь для стран с умеренным климатом при занесении в них инфекции), температура внешней среды, в том числе воды в различных, главным образом закрытых водоемах. По эпидемиологического значения больных со стертыми и сверхлегкими формами холеры следует учитывать, что в очаге заболеваний, который продолжает функционировать, и уже сложившемуся эти лица могут составлять значительно более крупный контингент, чем число больных с выраженными симптомами заболевания. Холера может или встречаться в виде отдельных (спорадических) случаев, или вызвать эпидемические вспышки. При массовом распространении заболеваний холерой различают следующие типы эпидемий: водяные, контактно-бытовые, пищевые и смешанные. Проникнув через рот в организм заразившегося, холерные вибрионы подвергаются вредному для них воздействию кислого содержимого желудка, причем часть из них при этом погибает, а остальные поступают в двенадцатиперстную, а затем и в тонкую кишки, где происходит их размножение и одновременное с этим отмирания. Токсичные вещества, высвобождаемые из микробных клеток (холерных вибрионов), в частности холероген (токсин второго типа), влияют на фермент аденилциклазы, содержащийся в поверхностных слоях клеток эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, в их ЦПМ, на мукоидное вещества, находящиеся в межклеточных пространствах. В соответствии с изложенным выше главной чертой патогенеза холеры следует считать то, что этому заболеванию не свойственны воспалительные изменения слизистой оболочки тонкого кишечника, как это считалось до недавнего времени. Фактически под влиянием холероген, как это описано выше, в результате ферментативного процесса происходит усиленное выведение воды и минеральных солей в виде характерного для тяжелых форм холеры рисового отвара. Считается, что эта картина поражения слизистой оболочки тонкого кишечника, остро развивается, является следствием токсических повреждений. Многие другие стороны патогенеза холеры также могут быть связаны с проявлениями токсической природы болезни. Мужчина с тяжелой формой холеры и сильным обезвоживанием. Последнее вызывает так называемый эффект «руки женщины-прачки» Инкубационный период холеры длится в среднем 2-3 дня, а иногда от 1 до 5 дней. Если больной, находящийся в инкубационном периоде, принимал в очаге антибиотики по поводу контакта с другим больным или с целью массовой экспресс-химиопрофилактики, инкубационный период может длиться, очевидно, до 9-10 дней и даже больше. Руководствуясь показателями нарушения водно-солевого обмена и степени его обезвоживания, в настоящее время различают следующие клинические формы холеры:

• тяжелую форму, что сопровождается значительными нарушениями водно-электролитного баланса, способностью к развитию коллапса и возможностью перехода к состоянию Алгид, наличием обильного водяного стула типа рисового отвара;
• средне тяжелое, характеризующееся умеренно выраженным обезвоживанием организма и ускоренным разреженным стулом;
• легкую, а также сверхлегкие, стертые формы, сопровождающиеся очень незначительными проявлениями обезвоживания организма больного.
• Иногда выделяют еще одну форму холеры – молниеносную, которая развивается исключительно остро и вызывает гибель больного. В частности во время эпидемии холеры 2010 года на Гаити и 2004 года в Индии смерть могла наступить через два часа после проявления первого симптома заболевания. У больных холерой, особенно у больных с ее тяжелым течением, возможно развитие таких опасных для жизни состояний, как инфекционно-токсический и гиповолемический шок, сосудистый коллапс. В поздние сроки от начала болезни (с 6-9-го дня) возможны тяжелые поражения почек, связанные с токсичными и аутоаллергических процессами. Для распознавания болезни необходимо, прежде всего, тщательное выявление всех эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном заражении холерой, уточнение анамнеза, оценка главных клинических симптомов и синдромов в их развитии, а также проведение дифференциального диагноза и бактериологических исследований испражнений больного. К настоящему времени разработан ряд методов лабораторных исследований, позволяющих уточнить диагноз холеры. Эти методы могут быть разделены на: Вслед за доставкой больного холерой в инфекционный госпиталь должно быть начато его лечение, которое проводят с учетом конкретной клинической формы и тяжести течения болезни. У больных со средне тяжелой формой болезни, а также у больных, находящихся в состоянии Алгид, необходимо прежде стремиться к тому, чтобы по возможности быстрее восстановить нормальный водно-соляной обмен, восполнить потери воды и электролитов из организма, устранить состояние метаболического ацидоза. Решение этой задачи достигается проведением заместительной терапии – длительным внутривенным капельным введением больших объемов специально приготовленных соляных растворов. Это лечение обеспечивает регидрацию (нормализацию водно-соляной равновесия), устранение метаболического ацидоза, расстройств кислородного снабжения тканей. Такое лечение улучшает гемодинамику и деятельность сердечно-сосудистой системы, способствует прекращению поноса и рвоты. Лечение больного холерой, фото 1992 года для оральной регидратации Всемирной организацией здравоохранения рекомендован такой раствор: Раннее начало комплексной терапии, энергичное ее проведения позволяет рассчитывать на выздоровление практически всех больных холерой. Серьезную опасность для жизни представляет развитие таких грозных состояний, как инфекционно-токсический и гиповолемический шок. В профилактике холеры особенно важно строгое выполнение санитарно-гигиенических требований по обеспечению правильного водоснабжения, канализации и очистки населенных мест, а также санитарная охрана государственных границ. Холерный госпиталь в городе Дакка, столице Бангладеш, с типичными «холерными кроватями». Профилактика сводится к госпитализации больных в больницах, изоляции подозрительных бациллоносителей и контактных лиц, охранных прививок, санитарного контроля за очисткой и водоснабжением населенных мест, дезинфекции, санитарной охраны границ, установление карантина, усиление гигиенического надзора за пищевыми продуктами, диспансеризации лиц, переболевших холерой, борьбу с мухами и т.д. С момента проявления в данной местности хотя бы единичных случаев заболевания холерой необходимо тщательно выявлять больных и подозреваемых на заболевание холерой, проводить их обязательную госпитализацию и лечение. Строгое соблюдение изложенных выше правил изоляции больных холерой и контактирующих с ними лиц, систематическое проведение дезинфекции в инфекционных (холерных) и «провизорных» госпиталях, а также в изоляторах является одной из мер профилактики. Очень важную роль в профилактике холеры играет тщательное выполнение всем населением требований личной гигиены. Карантин устанавливают в тех или иных местностях при наличии особых условий, способствующих распространению холеры. Осуществление специфической профилактики (прививки) имеет вспомогательное значение; в настоящее время для иммунизации используется анатоксин, приготовленный из холероген. Предварительные данные испытания этого препарата показали иммунологическую и противоэпидемическая эффективность. Большого внимания заслуживает бактериологическое исследование на холерных вибрионов закрытых и проточных водоемов, рек и водоемов в местностях, где оказались случаи заболевания холерой, и проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий. Меры по предупреждению распространения инфекции от вибриононосиив, испражнения которых могут инфицировать воду и пищевые продукты, приобретают особое значение в очагах заболевания холерой. Необходимо своевременное выявление вибриононосиив в очагах заболеваний, которые появились раньше или продолжаются; это делается с помощью повторных бактериологических обследований жителей данного населенного пункта и в первую очередь декретированных профессиональных групп (выполняется в теплое время года). Проводится полный курс лечения вибриононосиив антибиотиками (тетрациклин), осуществляются обычные меры предосторожности, которые применяются в отношении бактерионосителей кишечных инфекций (например, брюшнотифозных бактерионосителей). Особого внимания требует выявления вибриононосиив среди лиц, работающих в пищевой промышленности, на предприятиях общественного питания и других декретированных лиц, отстраняют от выполнения своей профессиональной работы с повторным бактериологическим исследованием соответствии с действующими правилами. Долгое время центром холеры оставалась Индия (Бенгалия), где она была известна с древнейших времен. К 1817-1823 годах в Европе холера была мало известна, потому что редко выходила из своего исторического природного источника до ближайших соседних стран. Только в результате английской колониальной войны в Индии (1757 – 1817) и развития международных связей, она начала распространяться далеко за пределы основного источника – в Украине, как и в Российской империи и в Европе, с 1820-х годов В Украине и Российской империи было 6 пандемий, холера длилась с 1817 до 1823 pик, но в 1823 были занесены в Украину лишь единичные случаи заболеваний. При второй пандемии (1826-1837) холера была занесена в Украину 1830 года. Распространению холеры способствовала русско-турецкая война, особенно когда войско возвращалось с фронтов. Xолера возникла также среди русского войска, посланного для подавления польского восстания (ноябрь 1830); своего апогея она достигла в Украину 1831 года. Точных данных о заболеваниях и смертности нет, но известно, например, что в небольшом селе сию пору на Бердичевщину, от холеры ежедневно умирало около 8 человек. Третья пандемия (1846 – 1861) достигла 1847 берегов Черного и Азовского морей и охватила сначала Одессу, а потом всю Украину и Польшу. В период 1848 – 1849 годов русская армия, развернутая в Галичине, потеряла от холеры 7400 человек (1849 год). В настоящее время вопросам холеры занимался украинский врач-патолог Иван Николаевич Рейпольський. В 1853 – 1855 годах холера особенно свирепствовала в Крыму во времена Крымской войны; французская армия потеряла 11 200 человек, а переболели золерою свыше 20000 человек; англичане потеряли 4 500, а переболело 7600. Четвертая пандемия (1883 – 1875 годы) распространилась в августа 1865 года из Константинополя сначала в Одессе, а в 1866 почти во всех еврейских общинах. 1869 – 1870 заболевания холерой в Европе прекратилось, за исключением Украины и России. Пятая пандемия (1881 – 1895) В конце 1885 года достигла Австрии, 1886 – Венгрии и Германии, откуда она вновь перевернулась в Галицию, центральных и восточных земель и России; известно, что в Галичине и на Буковине от холеры умерли в период 1892 – 1894 2300 человек. При вышеупомянутых эпидемий холеры в Украине и на территории бывшей Российской империи смертность от холеры колебалась от 36,8 до 44,9% всех заболеваний. Шестая пандемия холеры (1902 – 1926) была перенесена в Российской империи, в Украине сначала были единичные случаи заболеваний. Однако 1907 болезнь распространилась в бассейнах Днепра, Дона и Волги. Она охватила почти всю Российскую империю, достигла апогея 1910 (230 0ОО заболеваний и 11 000 умерших). Впоследствии эпидемия значительно ослабла (1912 в Одессе и в Астрахани было лишь 9 случаев заболеваний), но 1913 произошел новый взрыв холеры, главным образом в Подольской губернии (1 600 заболеваний). С началом Первой мировой войны (1914) холера распространилась в российской армии, преимущественно на Юго-западном фронте: 7700 заболеваний, среди гражданского населения до 1 800. 1915 зафиксировано 11400 случаев в армии и десятки тысяч среди гражданского населения. В последующие два года эпидемия значительно уменьшилась, но 1918, в связи с движением беженцев, демобилизованных и военно-пленных, а затем в связи с гражданской войной произошел новый большой взрыв холеры. Она распространилась на всю Украину и среднюю Россию. Смертность от холеры была очень высокой; например, в Одессе в 1918 году – 55,8%, 1919 – 47,2%, 1920 – 65,0%, 1921 – 48,8%. Наибольшая смертность была среди молодых и старых групп больных. После окончания гражданской войны и введения НЭП-у начато энергичную борьбу против холеры, и она на 1926 год по всей территории СССР была окончательно ликвидирована. Официально считается, что с тех пор холера не восстанавливалась, хотя единичные случаи (типа Эль-Top) были зарегистрированы 1970 года в Одессе и 1994 года в Крыму.