Туберкулез

Туберкулез (от лат. Tuberculum – бугорок), также Сухоты – инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.
Сегодня в мире насчитывается 50 – 60 миллионов больных туберкулезом, ежегодно заболевает 7-10 миллионов, умирает 3 миллиона человек. Одна больной человек может заразить за год 10-15 человек.
Туберкулез сопровождал человечество с давних времен. Еще в остатках костей древних людей находили следы туберкулезного поражения. Описание болезни находили в египетских иероглифах, старых персидских книгах, индийских ведах. В вавилонских законах Хаммурапи (начало II века до н.э.) установлено право на развод с женщиной, если она заболела чахоткой. Древнегреческий врач Гиппократ в конце V – начале IV века до н. э описал проявления туберкулеза и описал его патогенез, но считал, эту болезнь наследственной, поскольку она поражала целые семьи. Аристотель первым описал туберкулезный бугорок (phymos), а Клавдий Гален в Риме утверждал, что эта болезнь является заразной.
Очевидно, под этим недугом описывались различные болезни, сопровождающиеся интоксикацией, истощением, кровохарканьем, кровотечениями, поэтому и возникло такое название как чахотка (лат. phthisis), что означает истощение. Под термином tuberculum понимали изменения, которые наблюдаются на поверхности органов, или же что-нибудь, что выступало над его поверхностью при вскрытии. В древних русских летописях тоже упоминается эта болезнь как воспаление регионарных лимфатических узлов. Тогда ее лечили хирургическим методом и прижиганием. Так лечили частности князя Киевского Святослава Ярославича в 1076 году.
Несмотря на значительное распространение туберкулеза в Средние века, ученые основном пользовались трактатами древнегреческих мудрецов, а сочинения Гиппократа и Галена считали непогрешимыми. Только в XVI веке венецианец Джироламо Фракасторо утверждал, что туберкулез заразен и его переносит некое «семена». 1678 Голландский врач Франциск Сильвий описал туберкулезный бугорок в легких умершего и назвал его tuberculum. Однако он считал, что это измененный лимфатический узел. 1689 английский врач Ричард Мортон опубликовал свой трактат под названием «Фтизиология, или трактат о чахотка», где изложил подобные предположения. Лишь 1793 также англичанин Бейли доказал, что те бугорки – не изменены лимфатические узлы, а специфические образования, характерные только для туберкулеза, и которые могут сливаться и распадаться.
Это направление исследований развил и дополнил французский ученый Рене Лаеннек (1881 – 1926). Он доказал что холмик и казеозный некроз – универсальный субстрат туберкулеза. Он также предложил первую классификацию туберкулеза и выдвинул концепцию о апикокаудальне распространения туберкулеза в легких. Предложенный им метод аускультации вместе с разработанной еще 1760 Леопольдом Ауенбругером перкуссией, предоставили широкие возможности для клинического распознавания туберкулеза.
1865 французский морской врач Жан-Антуан Вильмен экспериментально доказал инфекционную природу туберкулеза. Однако практически ему не удалось продемонстрировать возбудителя и результаты его исследований не были признаны. Лишь 1882 немецкий бактериолог Роберт Кох в Берлине доказал инфекционную природу туберкулеза. Он разработал специальный метод окраски возбудителя и выделил его в чистые культуры. Он получил водно-глицериновую вытяжку культуры микобактерий (которую назвал туберкулином), и считал что она поможет в лечении и диагностике туберкулеза. Однако результаты не оправдали ожиданий, после введения тяжелым больным в них наблюдалось ухудшение состояния. Однако в диагностических целях туберкулин Коха использовали еще в течение ста лет.
Русский медик Николай Пирогов в период 1842-1848 годов описал клинику и патогенез поражений туберкулезом костей, суставов, лимфатических узлов шеи. Выделил тифоидная форму милиарного туберкулеза. Изучил гистологическое строение гранулемы и описал гигантские многоядерные клетки – известные ныне как клетки Пирогова-Лангханса.
1887 открылся первый противотуберкулезный диспансер, где проводили не только лечение, но и наблюдение и социальную поддержку больных. Активное лечение впервые предложил итальянский медик Форалини – создание относительного покоя больному органу и сближения краев раны, что должно было способствовать успешному течения репаративных процессов. Искусственный пневмоторакс применяли во многих странах.
Огромную роль в диагностике туберкулеза сыграло открытие Вильгельмом Конрадом рентген в 1895 году Х-лучей. Это дало возможность выявлять малейшие изменения в легких. 1916 немецкий ученый Карл Эрнст Ранке выделил три стадии течения туберкулеза: период первичного инфицирования, повышенная чувствительность организма к возбудителю, переход в ограниченный органоуражуючий процесс. Не все формулировки соответствуют современным положением, но он внес определенную систему в неупорядоченные представления о патогенезе заболевания.
Основным достижением в борьбе с туберкулезом в 20 веке стало открытие французскими учеными Альбертом Кальмет и Камилем Гереном в 1919 году противотуберкулезной вакцины, названной в их честь – БЦЖ (BCG – Bacilles Calmette, Geurin). Первая прививка осуществили 1921 года, а в 1925 году вакцина была передана в Советский Союз. Массово выявления туберкулеза стало возможным после внедрения флюорографического обследования, которое впервые применили в 1924 году в городе Арбе, Бразилия.
Долговременные поиски лекарства против туберкулеза не давали никаких результатов до 1943 года, когда Зельман Ваксман (американский микробиолог, рожденный в Украине) получил антибиотик стрептомицин, за что стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине. Другим значительным отечественным фтизиатром был Александр Рабухин. До 1966 года стали применяться и другие противотуберкулезные препараты, найефективинший из них – изониазид. Также значительно облегчило участь больных использование химиотерапии.
Изучения туберкулеза продолжается и на современном этапе. Фонтесу и Кальмета удалось открыть формы микробактерий, которые проходят через бактериальные фильтры, а Басерман, благодаря электронным микроскопам, описал L-формы микробактерий.
В 20 веке произошел активное наступление на туберкулез благодаря открытию и внедрению эффективных химиопрепаратов. Большинство ученых делали оптимистические прогнозы и предсказывали, что болезнь будет вскоре побежден. Однако в апреле 1993 года Всемирная организация здравоохранения констатировала, что среди причин смерти от отдельного инфекционного агента туберкулез занимает первое место в мире и существует реальная угроза его глобального эпидемиологического распространения.
Возбудитель туберкулеза передается как через человека, так и через животных, особенно через крупный рогатый скот, а также, значительно реже, из птиц. Микобактерии человеческого типа вызывают у людей от 80 до 95% случаев заболевания туберкулезом. Микобактерии могут выделяться при кашле с мокротой, слюной, а также во время пения, разговора; реже – с калом, мочой при внелегочных формах туберкулеза.
Микобактерии весьма живучи во внешней среде. Попав в воздух, они могут содержаться во взвешенном состоянии до 5 часов, а, например, в масле жить до 5 месяцев. Заражение может произойти и во время непосредственного контакта с больным (через поцелуи), и опосредованно (через загрязненные предметы обихода: книги, рушники, посуда, продукты, особенно молочные). Чаще всего заражение происходит воздушным путем (90%), реже – через продукты (2%) или контакты (5 – 6%).
Туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis) может поражать все органы и системы человеческого организма – легкие, бронхи, почки, кишечник, кости, сердце, слизистые оболочки. Наиболее опасны больные с легочными формами туберкулеза. За сутки они могут выделять более 1 млрд. микробактерий. Однако большинство людей имеет большую сопротивляемость к туберкулезу, обусловленную комплексом врожденных и приобретенных механизмов защиты, уровнем иммунитета. Поэтому если общая инфицированность туберкулезом на планете составляет 50%, болеет лишь 5-6%.
Эпидемия туберкулеза в Украине
В Украине в 1999 году заболело туберкулезом 21 тысяча человек, умерло 7 тысяч. Зарегистрировано около 600 тысяч больных туберкулезом. Поскольку по критериям ВОЗ – если количество заболевших превышает 0,5% от общего количества населения, – в Украине зафиксирована эпидемия этой болезни.
По данным пресс-службы Министерства здравоохранения Украины, на современном этапе Украина отнесена к группе стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (81 случай на 100 тысяч населения) и занимает по этому показателю седьмое место в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения после России, Грузии, Кыргызстана, Румынии, Молдовы и Казахстана.
Так, в 2007 году на диспансерном учете в противотуберкулезных заведениях Украины находилось 498 643 больных, в том числе больных активными формами туберкулеза – 93 195 человек. Наивысшие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза остаются в юго-восточных регионах Украины: в Херсонской области – 151,4 на 100 тысяч населения (в 2006 году – 155,7); Кировоградской – соответственно 101,9 (в 2006 году – 113,4 ; Луганской – 103,5 (в 2006 году – 111,7). В структуре заболеваемости туберкулезом наибольший процент приходится на безработных трудоспособного возраста.
Анализ показателя [смертность | смертности] от туберкулеза за 15 последних лет увеличился в 2,9 раза. «Этот показатель в 2005 году составил 25,6 на 100 тыс. населения. В 2007 году он по сравнению с предыдущим 2006 годом также не имел тенденции к снижению, и составлял 22,6 на 100 тыс. населения », – отмечено по этому поводу в сообщении Минздрава.
Эпидемия туберкулеза в Украине имеет две особенности. Во-первых, наблюдается взаимозависимость скорости распространения туберкулеза от эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа и распространением наркомании. Вторая – высокий уровень химиорезистентных форм: первичной – 30% и вторичной – 75%.
Время очевидно недостаточное финансирование региональных программ противодействия туберкулезу. Кроме того, в одном регионе не обеспечивается надлежащее питание больных туберкулезом и инфицированных микробактерии туберкулеза по нормам, предусмотренным соответствующим постановлением правительства.
В фтизиатрической службе самым болезненным вопросом остается недостаточное кадровое обеспечение во всех регионах страны, а также высокая заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников. В частности, по состоянию на 1 января 2008 в учреждениях здравоохранения системы Минздрава Украины зарегистрирована 3601 штатная должность врачей-фтизиатров, на которых работает 2604 врачей-физических лиц, которые одновременно занимают 3289 врачебных должностей. Количество врачей (в заведениях здравоохранения с учетом санаториев) сокращается: в 2004 г. их было 3147, в 2007 г. – 2951. Самые низкие показатели укомплектованности – в Кировоградской (56,5%), Николаевской (62,8%), Донецкой (61,8%) областях.
Относительно причин, по которым невозможно в кратчайшие сроки улучшить эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом, в Минздраве Украины указывают, что эпидемия туберкулеза является чрезвычайно «инерционной системой» в своей реакции на даже правильное и своевременное противодействие эпидемическим проявлениям. То есть, регрессия эпидемии туберкулеза в Украине может быть отсрочена во времени на 5-6 лет.
Кроме того, существуют как объективные, так и субъективные причины, прежде всего: быстрые темпы роста количества больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и туберкулезом с медикаментозной стойкостью к противотуберкулезным препаратам; крайне неудовлетворительное материально-техническое обеспечение противотуберкулезных учреждений и лабораторий; отсутствие лаборатории, которая бы в полном объеме выполняла функции центральной лаборатории страны, и обеспечивала контроль за качеством диагностики туберкулеза; высокий процент больных, которые прерывают лечение (от 4,9 до 33%), что является одной из основных причин развития стойких к противотуберкулезным препаратам форм туберкулеза т.д.
Микрофотография M. tuberculosis с помощью СЭМ филогенетическое дерево развития микробактерии Mycobacterium tuberculosis



Возбудитель туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis (MTB, также известная в медицине как «микобактерия туберкулеза» – МБТ), или Палочка Коха – патогенная бактерия рода Mycobacterium типа актинобактерий (Actinobacteria). Туберкулезом человека и животных вызывают представители Mycobacterium tuberculosis complex, ряд других представителей рода вызывает другие, в том числе оппортунистические инфекции человека и животных. Среди возбудителей туберкулеза основные:
Клетки Mycobacterium tuberculosis имеют вид тонких, несколько изогнутых гомогенных или зернистых палочек длиной 0,8 – 5 микрон, толщиной 0,3 – 0,5 микрон. Эти бактерии не образуют спор и капсул. Хотя они на окрашиваются по Граму, обычно считаются грамположительными (Г +). Другими особенностями рода является кислото-, щелочно-, спиртостийкись. Являются факультативными анаэробами, размножаются обычно бинарным делением, реже – почкованием. Цикл деления материнской клетки на две дочерние занимает 22-24 часов, хотя выделяют штаммы, которые размножаются быстрее, медленнее или находятся в латентном состоянии. Популяции Mycobacterium tuberculosis с разной активностью обладают и различную чувствительность к антибактериальным препаратам.
Половину сухого вещества клетки составляют белки – туберкулинопротеины, основные носители антигенных свойств. Для Mycobacterium tuberculosis характерно высокое содержание липидов в клеточной стенке (40% от сухой массы) – именно это обуславливает устойчивость к щелочам, кислотам и спирта. Активная липидная фракция – фосфатидные, именно она вызывает в интактной (здоровой) легкие специфическую реакцию с образованием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Ланхганса. Носителем вирулентных факторов является липидная фракция, корд-фактор.
Mycobacterium bovis может вызывать заболевания не только у людей, но и у крупного рогатого скота, коз, свиней, собак, лошадей, кошек.
Эволюция
Туберкулез сопровождал развитие человека на протяжении тысяч или даже миллионов лет, хотя древнейшие остатки человека имеют 9000 летнюю давность. В течение этого времени бактерия претерпела много изменений в генетическом коде, что позволяет выделить многие ее штаммов. Это объясняет различие штаммов в различных географических регионах, что в дальнейшем может быть использовано для определения происхождения и движения каждого штамма.

Туберкулезная интоксикация детей и подростков.
Туберкулез органов дыхания:
Диссеминированный туберкулез:
Туберкулез других органов и систем:




Поскольку на начальном этапе болезни не возникает никаких болезненных ощущений, ранняя диагностика туберкулеза возможна только при применении специфических методов исследования (рентгенологических, туберкулинодиагностики, инструментальных).
Симптомы
При развитии болезни проявляются симптомы интоксикации: снижение аппетита, общая слабость, повышенная потливость, температура тела поднимается до 37,2 – 38,0 ° C. Появляется кашель, на который больной сначала не обращает внимания, связывая его с курением или простудой. Мокроты выделяется мало, оно слизисто-гнойное. На начальных стадиях и одышка, боль в груди проявляются редко.
Как правило, описанные симптомы проявляются на фоне удовлетворительного самочувствия и сохранения работоспособности. Поэтому важно не пренебрегать общему правилу: если кашель продолжается более 21 день – обязательно рентгенологическое обследование. Вне обследоваться необходимо лицам с бронхо-легочными симптомами, с длительной интоксикацией неизвестной причине. Раз в год должны флюорографически обследоваться лица с так называемой «группы риска» по туберкулезу: больные частые пневмонии, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тетрациклин
Для предотвращения туберкулеза, кроме специфической профилактики, которую осуществляют работники противотуберкулезных учреждений, необходимо придерживаться здорового образа жизни, не злоупотреблять алкоголем, курением. Соблюдать правила труда и отдыха, санитарно-гигиенических условий. В помещении должен быть свежий чистый воздух. Пища должна быть сбалансирована. Следует также избегать стрессовых, конфликтных ситуаций.