Столбняк

Столбняк (лат. Tetanus) - острое инфекционное заболевание, поражающее нервную систему, вызывает тонические и тетанические судороги скелетных мышечных волокон, ведущих к асфиксии. Имеет чрезвычайно высокую летальность. Возбудителем заболевания является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium tetanи. Столбняк может возникнуть после любых травм с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, загрязненных спорами возбудителя.

История

Столбняк - тяжелое инфекционное заболевание, что является распространенным во многих странах мира. Заболевание является известным с давних времен. Еще Гиппократ, у которого от столбняка умер сын, описал ход данного заболевания более 2430 лет назад. Еще тогда было замечено, что значительно чаще столбняк возникает при войнах, однако объяснение этому найти не могли. Первым заподозрил инфекционное происхождение столбняка Н. И. Пирогов. В 1884 году итальянцы Карл и Роттоне экспериментально моделировали это заболевание. Возбудителем столбняка является правцева палочка, относящаяся к анаэробных микробов, образует споры и выделяет токсин. Она содержится в почве, а споры ее есть в пищеварительном канале овец, лошадей и других домашних животных. Палочку столбняка неоднократно обнаруживали на загрязненном одежде, белье, волосах, а также в разрушенных зубах. Во внешнюю среду палочка попадает с испражнениями человека и животных. Возбудитель столбняка очень устойчив: выдерживает нагревание до 80 градусов в течение одного часа, в высушенном виде без доступа света сохраняется до 10 лет, а споры его при кипячении в течение 30-60 мин. погибают не в 100% случаев. Во внешней среде споры сохраняются годами, а когда попадают в благоприятные условия - прорастают, и из них вновь образуются столбнячные палочки, которые быстро размножаются.

Поражение

Возбудитель может проникнуть в организм человека через мелкие, чаще - колотые раны, при бытовых и сельскохозяйственных травмах, особенно нижних конечностей. Заболевание может развиться при укусах, ожогах, обморожениях, у рожениц при нарушении асептики, у новорожденных при загрязнении пупочной раны. Непосредственно от больного человека или животного столбняк не передается. Восприимчивость к столбняка высока, но благодаря массовой иммунизации регистрируются лишь единичные случаи. Чаще болеют жители сельской местности. Максимум заболеваний приходится на лето и осень. После перенесенной болезни иммунитет не остается.

Активная иммунизация населения Украины против столбняка, которая проводится с 1960 года, обеспечила снижение заболеваемости в целом в 8,5 раза. В 80-е годы не отмечалось устойчивой тенденции к дальнейшему снижению - ежегодно болело столбняк от 90 до 110 человек (0,18-0,2 на 100 000 населения). С 1993 года в связи с напряженной эпидемической ситуацией в Украине с дифтерии значительно активизировалась массовая иммунизация населения против дифтерии и столбняка, что обусловило ощутимое снижение заболеваемости столбняком - до 41 случая (0,08 на 100 000) в 1998 году, причем на возрастную группу до 14 лет пришелся лишь один случай заболевания. Однако столбняк в Украину и сегодня остается значительной медицинской и социальной проблемой, поскольку занимает по летальности четвертое место после СПИДа, бешенства и миелоидозу.

В среднем в Украине за последние 5 лет летальность от столбняка превышает 60%. Высокую летальность предопределяют:

возрастная структура больных, 85% которой составляют пожилые люди, преимущественно старше 60 лет;
нарушения в проведении как плановой активной, так и активно-пассивной (после травмы) иммунизации, которая не обеспечивает надлежащего защитного уровня противостолбнячного иммунитета;
отсутствие надлежащей санитарно-образовательной работы, вследствие чего почти 80% потерпевших после травм несвоевременно или вовсе не обращаются за медицинской помощью;
наличие регионов с высоким риском заражения, где степень осеменения почв столбнячной палочкой 95-98%.
В мире ежегодно от труд погибает более 160 000 человек.

Возбудитель

Возбудитель - Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя в анаэробных условиях способны вырабатывать экзотоксин, который по двигательным волокнам периферических нервов и гематоген поступают в продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что приводит к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению слуховой и зрительной чувствительности.

Клиника

По клиническому течению выделяют 4 формы столбняка: молниеносную, острую, подострую и хроническую. Столбняк начинается с слабости, раздражительности, головной боли, подергивания мышц в области раны. В дальнейшем развивается ригидность мышц, прежде возникает вблизи раны и в жевательных мышцах - тризм (больному трудно открыть рот через краткосрочные судороги и боль в жевательных мышцах). Возникает тянущая боль и ригидность мышц шеи, затылка, спины, поясничного участка. Иногда может быть боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. В связи с сокращением мимических мышц лица приобретает характерный вид "сардонической улыбкой". Возникает чувство страха, нарушается сон. Впоследствии тонические судороги охватывают все мышцы туловища, больной выгибается дугой, опираясь на пятки и затылок (опистотонус). Сознание при правке сохранена.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза (наличие ранения или травмы, ожогов, обморожений, хирургических вмешательств, роды во внебольничных условиях), данных о предыдущей вакцинации больного и характерной клинической картины (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, тетанические коряги, обильное потоотделение). Для бактериологического исследования берут материал из ран и воспалительных очагов. Возбудителя выращивают в анаэробных условиях. токсигенность выделенных культур определяют на белых мышах или гвинейских свинках.

Дифференциальный диагноз

Столбняк необходимо дифференцировать со стоматологическими заболеваниями, при которых затрудняется открывание рта: перитонзилярнимы и заглоточный абсцесс, воспалением суставов нижней челюсти, гингивитом, ненормальным прорезыванием зубов мудрости. Но следует помнить, что при всех этих заболеваниях НЕТ сардонической улыбкой и судом, появляется выраженная болезненность в местах воспаления, часто увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфоузлы.

При тетании в судорожный процесс вовлекаются и гладкие мышцы. Приступы сопровождаются слюнотечением, бронхоспазмом, болью в животе, рвотой, частым мочевыделением. Судорогам предшествует аура, они распространяются также на кисти рук ("рука акушера") и стоп ("конская стопа"). Однако при тетании НЕТ гипертонуса мышц тела, отсутствует тризм.

У больных бешенством не наблюдается тризм, отсутствует тоническое напряжение мышц; характерные гидро-и аэрофобия, в анамнезе - укусы диких или домашних животных.

При истерии судороги возникают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса, сопровождаются двигательным возбуждением и эмоциональными реакциями (плач, причитания, хохот). Больные совершают целенаправленные движения; прикус языка - очень редкое явление. Седативные средства успокаивают больных, судороги прекращаются, мышечный тонус нормализуется.

Развитие при менингитах ригидности мышц затылка и болевого синдрома может напоминать столбняк. Но отсутствие тризма, сардонической улыбкой, опистотонус, частая потеря сознания и результаты исследования спинномозговой жидкости позволяют исключить его.

При отравлении стрихнином судороги начинаются с нижних конечностей, в промежутках между ними мышцы полностью расслаблены, зрачки расширены, температура тела нормальная. В дифференциации помогают анамнез и результаты химического исследования крови.

Иногда столбняк можно принять за эпилепсию. Но эпилептическом припадке часто предшествует аура, больной теряет сознание, припадок заканчивается самопроизвольным мочеотделением, прострацией, сном. Характерная ретроградная амнезия.

Лечение

Для всех больных столбняком обязательная госпитализация в реанимационные отделения или специализированные центры. Транспортировка больных осуществляется специальными бригадами в составе анестезиолога, инфекциониста и среднего медицинского работника, в распоряжении которых есть санитарный транспорт, оборудованный необходимой аппаратурой для управляемого дыхания и медикаментами. Перед перевозкой в целях предотвращения судорогам больному вводят хлоралгидрат в виде 2% раствора в клизме по 50 мл или нейроплегические смесь, которая включает 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 2% раствора промедола. В это же время можно начать ввод противостолбнячной сыворотки с предварительной десенсибилизацией.

Лечение больных столбняком должно быть комплексным и включать: хирургическую обработку раны, нейтрализацию циркулирующего в крови токсина, уменьшение или снятие судорожного синдрома, предупреждение осложнений и лечения их, регуляцию водно-электролитного баланса, создание соответствующих условий (полный покой) и тщательный уход.

Противостолбнячную сыворотку вводят методом дробленой десенсибилизации однократно в дозах 100 000-150 000 МЕ для взрослых, 20 000-40 000 МЕ для новорожденных, 80 000-1000 00 МЕ для детей старшего возраста. Лучшие результаты получают от противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в дозе 900 МЕ (6 мл). Для создания активного иммунитета показано введение столбнячного анатоксина по 1 мл 3 раза с интервалом в 3-5 дней.

Назначают антибиотикотерапию.

Больной столбняком должен соблюдать постельный режим не менее чем 2 недели после прекращения судом. Выписывают из стационара при клиническом выздоровлении.

Диспансерное наблюдение

По переболевшими столбняком наблюдают инфекционист, терапевт, невропатолог. Срок наблюдения не менее 2 лет. В первые 2 месяца больного обследуют 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. При этом необходимыми являются ЭКГ, консультации невропатолога, кардиолога. Оздоровление включает режим, трудоустройство, санаторно-курортное лечение. Показанием к снятию с учета является полное клиническое выздоровление.

Профилактика

Главным в профилактике столбняка является предотвращение травм (соблюдение правил техники безопасности на производстве и в домашних условиях) и вакцинация, которую проводят в плановом порядке и экстренно в случае травмы. Экстренную профилактику начинают с первичной хирургической обработки раны. Введение иммунных препаратов зависит от наличия данных о предыдущих прививках.

Для экстренной иммунопрофилактики столбняка применяют противостолбнячную сыворотку, противостолбнячным человеческий иммуноглобулин и адсорбированный столбнячный анатоксин. Противопоказанием к проведению экстренной профилактики столбняка является повышенная чувствительность к соответствующему препарата и беременность. В первой половине беременности противопоказано введение адсорбированного столбнячного анатоксина и сыворотки, во второй - введение сыворотки. Таким лицам вводят противостолбнячную человеческий иммуноглобулин.


Зарегистрированные случаи заболевания столбняком в мире (1990-2004). От большего уровня заболеваемости (темно-красный) до нескольких случаев (светло-желтый), серый - нет данных.

Распространенность болезни

Столбняк встречается во всех частях земного шара, однако наиболее распространенным он является в Африке и Южной Азии. Даже при применении самых современных методов лечения в развитых странах умирает 30-60% больных. Зато в регионах, где отсутствует квалифицированная медицинская помощь смертность достигает 80%. Смертность среди новорожденных детей составляет около 95%